Системный подход к перевязкам и хирургической обработки ран диабетической стопы.
Диабетическая язва стопы является сложной медицинской дилеммой. Для ее успешного лечения необходимо применять уже доказанные временем фактические методы, имеющие положительные результаты. Концепция TIME с 4 недельной моделью лечения доказала свою эффективность в достижение положительных результатов. Наличие хронических ран является национальной и международной эпидемией, которые провоцируются имеющимися сопутствующими заболеваниями. Основными причинами хронических ран является диабет и/ или сосудистые заболевания. Пациенты с незаживающими ранами длительное время находятся на стационарном дорогостоящем лечение. Прогнозируется, что рост хронических ран, вызванных старением, ожирением и диабетом в течение последующих 5 лет будет только увеличиваться. Применение правильного лечения очень важно в достижение положительных результатов как для пациентов, так и для экономии бюджета здравоохранения.
Концепция TIME.
Концепция TIME подготовки раневого ложа является ключевым фактором в лечении ран ( таб.1).
| Нежизнеспособная ткань или наличие дефекта в ткани | Наличие инфекции или воспаления | Дисбаланс влажности в ране | Края раны без эпителизации или подрытые |
| Дефект межклеточного вещества и клеток | Высокое содержание бактерий и длительный воспалительный процесс | Недостаток или избыток влаги | Отсутствие миграции кератиноцитов и ответа клеток в ране |
| Хирургическая обработка | Удаление микроорганизмов | Использование перевязочного материала и компрессии | Биологические средства и вспомогательные методы лечения, хирургическая обработка |
| Восстановление раневого дефекта и структурных белков | Низкое содержание бактерий и контролируемый воспалительный процесс | Восстановление клеточного состава, миграции и предотвращение мацерации | Стимулирование кератиноцитов к миграции |
Буква «Т» (Tissue management) означает управление тканями за счет обработки раны. Зачастую, от этого зависит скорость заживления раны. Выделяют много типов обработок ран, к ним относятся острая и/или хирургическая, аутолитическая, химическая, механическая, гидрохирургическая, ультразвуковая и др. обработки. Под санацией подразумевается удаление всех некротических мягких тканей. Что позволяет устранить основной источник контаминации раны, одновременно активируя тромбоциты. Активированные тромбоциты и эндотелиоциты высвобождают цитокины, которые притягивают нейтрофилы и макрофаги в область повреждения. Несмотря на то, что рана после обработки может стать больше, это позволяет стимулировать края раны к заживлению. Необходимо проводить хотя бы частичную обработку краев раны, при последующих перевязках, для улучшения результатов заживания. Очищение раны тоже является частью санации и ее необходимо проводить при каждой смене повязки. Для этого можно использовать стерильную воду, стерильный физиологический раствор, антисептики или полигексаметиленбигуанид. Так же при лечение ран можно использовать отрицательное давление (NPWT), с помощью которого можно удалить раневой экссудат, помочь в борьбе с бионагрузкой, инфекцией, уменьшить отек, стимулировать грануляцию тканей, ускорить предварительное слипание тканей и усилить краевую эпителизацию.
Буква «I» (Infection and Inflammation) означает наличие инфекции и воспаления, и необходимость контролировать их для эффективного закрытия раны. В зависимости от состояния пациента можно использовать антибиотики как внутрь, так и местно. Необходимо так же контролировать матричные металлопротеиназы. Помните, что в результате изъязвления была повреждена и лимфатическая система, поэтому может потребоваться некоторая компрессия в зависимости от кровотока.
Буква «М» (Moisture Balance) означает гидробаланс. Необходимо предотвратить чрезмерную влажность за счет дренажа, чтобы не снизилась клеточная миграция. Чрезмерный экссудат может привести к мацерации и медленному заживлению а раны, в то время как недостаточный экссудат приведет к гибели клеток.
Буква «Е» (Epithelial Edge Advancement) означает «краевая эпителизация раны». Еженедельное очищение краев раны стимулирует миграцию кератиноцитов и заживление.
Повязки, как и способы обработки ран, играют важное значение на каждом этапе концепции TIME. Важно выбрать подходящую повязку, которая поможет на каждом этапе процесса заживления раны. Вышеописанное поможет контролировать среду раны, для восстановления нормальной физиологии и увеличения скорости заживления раны.
Если с помощью 4х недельной модели (рис.1) не удалось добиться закрытия хотя бы 50% раны, необходимо пересмотреть состояние пациента и выбрать другую стратегию лечения.
Помимо лечения раны, не следует забывать и о потребностях пациента в целом. Например наличие психологических проблем, связанных с тревогой и депрессией, чувство безнадежности и страха того, что может случиться. Физические проблемы, связанные с болезненностью в области раны, чрезмерным экссудатом и запахом, а так же с нарушением сна. Проблемы, касающиеся функциональных способностей, степень инвалидности и зависимость пациента от помощи других людей. Могут ли эти люди нормально работать по своей специальности, могут ли организовать себе досуг.
С социальной и общественной точкой зрения у этих людей могут быть проблемы с потерей мобильности, растущей изоляцией, а так же постоянное смущение по поводу их состояния. Хотя эти проблемы выходят за рамки лечения самой раны, они затрагивают общее лечение пациентов с язвой стопы.
Если придерживаться всех принципов санации и оценки раны, выбирать правильный перевязочный материал, это приведет к максимально быстромц заживлению раны и наименьшему количеству осложнений.
