Хирургическая разгрузка диабетической стопы.

Хирургическое лечение при хронических деформациях и язвах стопы является важным компонентом в ведении больных с сахарным диабетом. Теперь таким больным не надо носить громоздкую обувь. Несмотря на то, что при любом хирургическом вмешательстве есть свои риски, результаты довольно предсказуемы при должной оценке пациента врачом. В этом кратком обзоре мы разберем обоснования и показания к хирургическому лечению диабетической стопы, обсудим лечение для декомпрессии деформаций, которые приводят к язвам стопы.

Причины.

Деформация стопы, в том числе и контрактура икроножной мышцы, являются факторами риска в развитие язвы стопы, а если еще и имеется периферическая нейропатия, то риск развития язвы увеличивается. Деформация стопы ведет к аномально- высокому подошвенному давлению стопы, а также увеличению тыльного или бокового давления при носке плотно облегающей обуви, все это в итоге ведет к изъязвлению. Недавние исследования пациентов, перенесших операцию на стопе и голеностопном суставе показали, что диабет без осложнений не несет высокого риска в развитии послеоперационной инфекции.

Однако, когда больных с сахарным диабетом и наличием осложнений (нейропатии) сравнивали с пациентами без сахарного диабета, риск развития послеоперационных инфекционных осложнений увеличивался в 10 раз. В результате проводимых исследований было доказано, что нейропатия может привести к развитию язвы стопы. Нейропатия приводит не только к гнойному процессу, но и может повлиять на развитие деформации стопы. Нога Шарко является самым классическим примером деформации стопы, связанной с периферической нейропатией. Нейропатия оказывает свое влияние на сенсорные нервные волокна нижних конечностей, на мышечные и вегетативные волокна. Следовательно, это может привести к двигательной дисфункции, атрофии мышц на стопе, развитием молоткообразных или когтеобразных деформаций (рис.1.), динамическим контрактурам и даже парезу.

Зачастую обувь является главной причиной травмирования стопы при нейропатии, особенно если имеется еще и структурная деформация стопы. Поэтому правильно подобранная обувь является ключевым компонентом в профилактике язв и ампутаций. В некоторых ситуациях приходится подбирать специальную обувь при сильно деформированных ногах, чтобы обеспечить их защиту. Правильно подобранная обувь значительно снижает количество первичных или рецидивирующих язв. При наличии язв стопы необходимо постоянно носить специальные разгружающие устройства.

Показания.

К хирургическому вмешательству необходимо обращаться тогда, когда имеется рецидивирующее изъязвление или изъязвления при выполнении всех профилактических и лечебных мероприятий. Если оперативное лечение сочтено целесообразным, выполняется коррекционная или реконструктивная хирургия стопы пациентов с наличием хронических или рецидивирующих язв стопы.
Такие пациенты должны быть тщательно отобраны и оценены для обеспечения адекватной васкуляризации и контроля за основными сопутствующими заболеваниями, включая почечную недостаточность, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и застойную сердечную недостаточность. Поскольку заболевания периферических артерий часто протекают бессимптомно у лиц с сахарным диабетом, необходимо измерять лодыжечно- плечевой индекс в возрасте 50 лет и старше.

В 2003г была пересмотрена схема возможных рисков при хирургии стопы у больных с диабетом и наличием открытых ран. Классы в классификации хирургии стопы отличаются прогрессированием риска для последующих проксимальных ампутаций.
(Frykberg R, Giurini J, Habershaw G, Rosenblum B, Chrzan J. Prophy-lactic surgery in the diabetic foot. In: Kominsky SJ, editor. Medical and surgical management of the diabetic foot. Saint Louis: Mosby; 1993. p. 399-439.; Armstrong DG, Frykberg RG. Classifying diabetic foot surgery: toward a rational definition. Diabet Med 2003;20:329-31.)

Классификация хирургии диабетической стопы:

Класс I : Факультативный. Реконструктивные процедуры, выполняемые для коррекции деформаций или высокого подошвенного давления у пациентов без наличия нейропатии.

Класс II: Профилактический. Реконструктивные процедуры у пациентов с нейропатией, направленные на уменьшение риска изъязвлений или на предупреждение повторного изъязвления без наличия открытых ран.

Класс III: Лечебный. Процедуры, направленные на заживление уже имеющихся открытых ран путем удаления подлежащих костных выступов (хирургическая декомпрессия), остеомиелита или вскрытия имеющихся абсцессов. Очевидно, что в этом классе имеется высокий риск неизлечения или присоединения инфекции по сравнению с первыми двумя классами.

Класс IV: Эмерджентный. Процедуры, направленные на прекращение или ограничение прогрессирования тяжелых инфекции таких как влажная гангрена, некротизирующий фасциит и др. Эти процедуры выполняются вынужденно, зачастую это ампутации на уровне стопы в сочетание с фасциотомией голени, или высокие ампутации.

Конкретные виды операций или процедур не ограничиваются вышеописанными классами. Многие процедуры, используемые в операциях выполняются по нескольким категориям хирургии стопы.
Например, лечение молоткообразного пальца может быть выполнено как факультатив, профилактическая или лечебная процедура в зависимости от присутствия нейропатии или наличия открытой раны.

Первичная ампутация пальца может быть выполнена при лечение хронического остеомиелита как при отсутствии открытой раны (профилактическая), так и при наличие хронической проникающей язвы (лечебная) или в качестве экстренной процедуры, чтобы остановить распространение острой некротической инфекции (эмерджентная).
Остеотомия средней части стопы или артродез при деформации стопы с язвой обычно выполняется в качестве лечебной операции ( III класс), но и может выполняться для реконструкции деформированной стопы, чтобы уменьшить подошвенное давление ( II класс; рис.3.).

Подводя итог, можно отметить, что только врач будет решать какие процедуры будут использованы у конкретного пациента в зависимости от наличия (или отсутствия) нейропатии и язвы.

Деформации пальцев.

Общие пальцевые деформации такие как молоткообразные или когтеобразные пальцы приводят к повышенному подошвенному давлению и образованию язв. Исправление структурной деформации с помощью резекционной артропластики может ускорить заживление и снизить риск рецидива язвы. В качестве альтернативного метода используют чрескожную тенотомию сгибателя, которая является менее инвазивной и направленна на внутреннюю модуляцию давления, что способствует лучшему заживлению.

При дистальных язвах кончика молоткообразного пальца производят разрез или введение иглы на 1 см. проксимальнее сгибательной складки пальца ноги (Рис. 4). Согнутые пальца разгибаются вручную и лезвие перемещается по сухожилию для выполнения тенотомии. Длинное сухожилие разгибателя теперь будет удерживать палец в прямом положение.
На более позднем этапе для перенапряженного пальца ноги можно использовать тенотомию и длинного разгибателя.

Было проведено наблюдение за 18 пациентами после тенотомии сгибателя. У всех этих пациентов изначально была гибкая деформация когтеобразного пальца ноги с язвой в области дистальной фаланги пальца. Разрез и язвы зажили у всех пациентов. Двум пациентам была проведена повторная процедура по поводу рецидива язвы.
Ретроспективно были проанализированы результаты 14 пациентов (24 пальца), которых лечили чрескожным методом тенотомии сгибатели когтеобразных пальцев ног, чтобы добиться разгрузки и заживления язвы.
У отдельных пациентов была выполнена остеоклазия для коррекции жестких контрактур проксимального межфалангового сустава.
Все пациенты были вылечены без существенных осложнений.

Хотя методологическое качество обоих исследований было низким, тем не менее их результаты подтверждают способность тенотомии сгибателей пальцев исцелять нейропатические язвы ног при диабете.
(Laborde JM. Neuropathic toe ulcers treated with toe flexor tenotomies. Foot Ankle Int 2007;28:1160-4.; Tamir E, McLaren AM, Gadgil A, Daniels TR. Outpatient percutane-ous flexor tenotomies for management of diabetic claw toe deformities with ulcers: a preliminary report. Can J Surg 2008;51:41-4.; Roukis TS, Schade VL. Percutaneous flexor tenotomy for treatment of neuropathic toe ulceration secondary to toe contracture in persons with diabetes: a systematic review. J Foot Ankle Surg 2009;48:684-9.)

При наличии жесткого молоткоообразного пальца лучше применять артропластику на уровне дистального или проксимального межфалангового сустава. Однако можно попытаться достичь излечения и с помощью чрескожной тенотомии сгибателей. Эту же процедуру можно использовать и в тех случаях, когда язва не ограничивает движения в области плюснефалангового сустава (Рис. 5)

Плюсневые кости.

Если образование язвы происходит под головками плюсневых костей это является сложной проблемой, которая может привести к инфицированию. В этом случае применяют различные процедуры, такие как метатарзальная остеотомия, резекция головок плюсневых костей, изолированную остеотомию плюсневой кости, может выполняться с помощью ручного инструмента или осциллирующей пилой.
Остеотомия может быть выполнена на хирургической или анатомической шейке плюсневой кости (Рис. 6). Часть кости при этом может быть удалена, если требуется укорочение плюсны. Такие процедуры обычно выполняют, если язва не проникает в кость.

Подошвенная язва должна быть соответствующим образом иссечена, чтобы удалить все измененные ткани. Можно выполнить резекцию головки плюсневой кости, чтобы разгрузить язву и помочь в ее исцелении ( Рис. 7).
Язвы, находящиеся под головкой пятой плюсневой кости хорошо исцеляются и практически не рецидивируют, если выполнить изолированную резекцию головки пятой метатарзальной кости.

Вторая, третья и четвертая метатарзальные головки действуют как единый блок и любое нарушение в них, будь то изменение длинны или высоты, может привести к деформации или изъязвлению. В случае возникновения язвы может потребоваться дальнейшая метатарзальная остеотомия.
Остеотомию следует выполнять на оставшихся двух плюсневых головках, иначе через некоторое время язвы образуются и там. Это очень часто происходит, когда одна из головок была удалена из-за остеомиелита.
При длительно незаживающих язвах на фоне деформации плюсны производят резекцию головок плюсневых костей Рис. 8).

Артропластика Келлера.

Ограничение диапазона движения в головках плюсневых костей связано с общей деформацией стопы, которая ведет к образованию язв в проекции головок. Это ограничение движения приводит к повышенному давлению на головки при движение. Необходимо уменьшить давление внешними механизмами, при этом деформация никуда не исчезнет, и после того как устройство разгрузки будет снято возможны рецидивы язвы.
В связи с этим необходимо заниматься и исправлением структурной деформации для предотвращения рецидивов.
Было проведено сравнение по эффективности и безопасности артропластики первого плюснефалангового сустава (артропластика Келлера) с нехирургическим лечением раны на подошвенной стороне большого пальца стопы в области межфалангового сустава (Рис. 9).

В исследование приняли участие 41 пациент, 21 из них была проведена первичная артропластика плюснефалангового сустава для более быстрого излечения язвы.
Пациенты, которым были проведены хирургические методы лечения показали наилучший результат в заживление раны, по сравнению с теми, у которых были использованы нехирургические методы.
Уход в обеих группах после заживления был одинаковым. В хирургической группе было отмечено меньше рецидивов в течение 6ти месячного наблюдения. В хирургической группе наблюдалась высокая распространённость послеоперационных инфекций (40%), но это сравнивалось с 38% пациентов контрольной группы, которым также потребовалось лечение инфекции.
Результаты исследования свидетельствуют о том, что артропластика первого плюснефалангового сустава является безопасной и эффективной процедурой в лечение неинфицированной неишемизированной язвы головки сустава большого пальца.
(Wu SC, Crews RT, Armstrong DG. The pivotal role of offloading in the management of neuropathic foot ulceration. Curr Diab Rep 2005;5: 423-9. Armstrong DG, Lavery LA, Vazquez JR, Short B, Kimbriel HR, Nixon BP, et al. Clinical efficacy of the first metatarsophalangeal joint arthro-plasty as a curative procedure for hallux interphalangeal joint wounds in persons with diabetes. Diabetes Care 2003;26:3284-7.)

Резекция первого плюснефалангового сустава.

Иссечение первого плюснефалангового сустава осуществляется в тех случаях, когда имеется остеомиелит головки плюсневой кости, при хронической язве, проникающей в сустав, но при жизнеспособном большом пальце.
Разрез делается непосредственно над суставом. Рассечение осуществляется на уровне связок и надкостницы. Хирургически достигается уменьшение неровностей костей.
Резецируется основная фаланга как при Келлере. Сесамовидные косточки необходимо удалить, так как если они останутся, в будущем они могут стать источником изъязвления (Рис. 10).

Удлинение ахиллова сухожилия

Ограниченная подвижность голеностопного сустава проявляется ограничением в зоне Ахилло-икроножно-камбаловидного комплекса и приводит к деформации и подошвенному изъязвлению.

Для нормальной походки требуется 10° дорсифлексии в голеностопном суставе, меньшее же значение увеличит подошвенное давление в передней части стопы и затруднит заживление раны. Можно снизить подошвенное давление с помощью чрескожной пластики ахиллова сухожилия.

Было проведено рандомизированное контрольное исследование, в котором сравнили лечение после применения индивидуальных разгрузочных повязок и чрескожной пластики ахиллова сухожилия.
Скорость заживления была одинаковой в обеих группах, разница была в частоте рецидивов. Через 2 года наблюдения, частота рецидива язвы составила 81% в первой группе и 38% во второй группе. Рецессия икроножной мышцы может быть использована как альтернатива для формирования рельефа стопы и является эффективным методом лечения язвы стопы. (Рис. 11)

Стопа Шарко.

Артропатия Шарко, это деформация стопы, которая встречается в 1% случаев у диабетиков и у 30% пациентов с периферической нейропатией. Впервые стопа Шарко была описана у лиц с третичным сифилисом, в настоящее время она встречается в основном у диабетиков. У таких пациентов имеется повышенный риск к изъязвлению, последующей ампутации и более высокая смертность по сравнению с диабетиками без данного осложнения.

Классическая деформация "коромысло дна"( Рис.12)

Повышенное давление на стопе может привести к переломам, вывихам, деформации и последующему изъязвлению. Основным местом поражения является голеностопный сустав, очень часто консервативная терапия терпит неудачу.
Раньше консервативная помощь при артропатии была традиционным методом лечения, в последствие начали прибегать к хирургическому лечению.
За последние 20 лет описаны различные хирургические методы лечения стопы Шарко.

Оперативный метод лечения рекомендуется пациентам с рецидивирующими язвами (с наличием инфекции или без нее), тяжелым нестабильным течением заболевания, при тяжелой деформации, не поддающейся коррекции обувью. В некоторых ситуациях требуются комбинированные процедуры, так как деформации обычно многоуровневые.
Хотя чаще всего практикуется артродез с использованием внутренней фиксации, в последние годы начали применять и наружную круговую фиксацию с использованием техники Илизарова. ( Рис. 13).

Независимо от методики, цель хирургического вмешательства остается неизменной: создание стабильности в области повышенного давления стопы. За счет уменьшения подошвенного давления увеличивается процесс заживления язвы и уменьшается риск рецидивов.

Вывод.

Хирургическое вмешательство на диабетической стопе больше не считается как неоправданный метод лечения. К тому же хирургическое лечение язв или деформации стопы играет важную роль в управление такими расстройствами.
Несмотря на это, у таких пациентов сохраняется высокий риск осложнений, по сравнению с людьми без диабета при наличии периферической нейропатии или ишемии.

Пациенты должны проходить тщательный отбор, оценку стопы и сопутствующих заболеваний для достижения успешных результатов у очень сложных пациентов.

Раннее хирургическое вмешательство может устранить многие месяцы неудачной консервативной терапии, особенно, когда рецидив язвы становится проблемой. Необходимо так же осуществлять и тщательное наблюдение в послеоперационном периоде, чтобы достичь хороших результатов.