Стопа Шарко.
В этой статье мы разберем, что такое стопа Шарко, и как по клинике можно заподозрить данный диагноз. Например, если у пациента с диабетом нижняя конечность стала горячая на ощупь, красная и отекшая, можно ли поставить данный диагноз?
Давайте разберем случай на примере одной пациентки. У 46 летней женщины с плохо контролируемым диабетом 10 дней назад отекла и покраснела правая нога, кожа ноги стала горячей на ощупь, большая не чувствует болевых ощущений. В анамнезе у данной больной не было никогда проблем с ногами или суставами. Она утверждает, что данной ситуации не предшествовала никакая тяжелая травма, но говорит, что 2 недели назад она немного повредила ногу во время ходьбы.
С какими диагнозами надо дифференцировать данное клиническое описание?
- А. Инфекционное заболевание
- В. Тромбоз глубоких вен
- С. Подагрический/ воспалительный артрит
- Д. Артропатия Шарко
- Е. Все вышеперечисленное
Инфекция может проявиться в виде абсцесса или изъязвления с наличием лимфаденопатии (увеличение лимфатических узлов). Наличием лейкоцитоза и повышенным СОЭ. Тромбоз глубоких вен наблюдается чаще у пациентов с длительной иммобилизацией или наличием рака. В клинике имеется отек и боль в конечности. При воспалительном артрите поражаются суставы рук, однако на ранних стадиях ревматоидный артрит может затрагивать и нижние конечности. Болезненные ощущения и отек в области метатарсофаланговых суставов.
Острая стадия подагры развивается в течение 24- 48 часов и разрешается самостоятельно в течение 1 недели или даже быстрее. На рисунке стрелкой указанно частое месторасположение процесса, но могут затрагиваться пятки, лодыжки. Кожа над пораженным суставом очень чувствительна. В анализах наблюдается гиперурекемия (более 6,8 мкм/л), однако уровень мочевой кислоты может быть и нормальным во время острой атаки.
В дополнение к вышеперечисленному можно добавить, что у пациентки нет температуры, все системы стабильны. У нее имеется периферическая нейропатия, которая распространяется до середины голеней. Нет каких-либо заметных повреждений, порезов или язв, отсутствует межпальцевая мацерация или трещины. Эритема и отек начинаются от голени правой нижней конечности. Болезненности при пальпации или перемещение конечности не отмечается. Паховые лимфатические узлы не увеличены.
Как вы думаете, какие дополнительные методы обследования нам понадобятся для постановки диагноза?
- А. Ультразвуковая эхография
- В. Рентгенография
- С. Компьютерная томография
- Д. Магниторезонансная томография
- Е. Сцинтиграфия
- F. Все вышеперечисленное.
Ультросонография поможет исключить тромбоз глубоких вен. С помощью этого исследования можно обнаружить блокированный венозный кровоток выше колена, а также очаги сбора жидкости (например, абсцессы).
На ранних стадиях артропатии Шарко на рентгенограмме нет изменений. Зато на поздних стадиях можно обнаружить субхондральный склероз, деформацию (точечная деформация плюсневой головки) и подвывих. С помощью рентгенографии можно диагностировать остеомиелит с переломами. На ранней стадии остеомиелита можно увидеть периостальную реакцию или подъем. При подагре на снимке видны подкорковые кисты без эрозии. При воспалительном артрите (например ревматоидном) в суставах при МРТ видны костные эрозии, периартикулярная остеопения и потеря суставного пространства.
На рентгенограмме больного с сахарным диабетом и артропатией Шарко выявляется нейропатологическая артропатия. Обратите внимание на боковое разрушение основания плюсневой кости по отношению к стопе, так выглядят переломы, а также на мягкую ткань и остеомиелит второй и третьей плюсневых головок (см. стрелку).
На данной компьютерной томографии больного с нейроартропатией видно разрушение суставной поверхности, дезорганизацию сустава и фрагментацию.
МРТ дает лучший обзор нарушений костной, мягкой ткани и суставов. А так же обладает высокой чувствительностью и специфичностью при обнаружение остеомиелита. С помощью МРТ можно обнаружить ранние признаки артропатии Шарко, такие как суставная и связочная аномалия, костный стресс и отек мягких тканей, суставов и костного мозга.
С помощью трехфазного сканирования можно обнаружить костную аномалию, однако этот метод плох для дифференцировки остеомиелита от артропатии Шарко. Сканирование костей (показано) лучше использовать для ранней диагностики артропатии Шарко, когда нет подозрений на остеомиелит или костную патологию. Сцинтиграфию с лейкоцитами используют вместе с трехфазной сцинтиграфией, чтобы повысить чувствительность и специфичность сканирования костей при диагностики артропатии Шарко. Позитронно- эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой фтора-18 в сочетании с КТ полезна при диагностике нейроартропатии Шарко и остеомиелите, хотя и имеет некоторые ограничения.
Пример. У пациента с наличием диабета и периферической нейропатией в течение последних 3 дней покраснела, отекла и стала горячей на ощупь правая нога. Он отрицает наличие какой-либо недавней травмы, температуры, тошноты или рвоты. Отсутствуют открытые повреждения, региональная лимфаденопатия, отрицательный симптом Хоманса. В лабораторных показателях: лимфоцитов 8000 кл/мкл, гемоглобин 16г/дл, СОЭ 20 мм/ч, мочевая кислота 6 мкм/л, ревматоидный фактор 4 МЕ/мл.
На рентгенограмме отсутствуют переломы, эрозии или периостальное возвышение.
Как вы думаете, какой диагноз из предложенных ниже, можно поставить пациенту на основание клиники диабетической периферической нейропатии, нормальных показателей физического здоровья и лабораторных значений.
- А. Инфекционное заболевание
- В. Подагра
- С. Ревматоидный артрит
- Д. Болезнь Шарко
- Е. Ни один из вышеперечисленных
Наиболее вероятным диагнозом является болезнь Шарко (как мы разбирали ранее, рентгенологические данные на ранних стадиях могут быть нормальными). По мере прогрессирования артропатия Шарко может привести к деформациям, изъязвлению или даже ампутации. Диагностика этого состояния является сложной задачей и зависит от клиники. Болезнь Шарко дифференцируют со многими заболеваниями такими как проказа, полиомиелит, сирингомиелия, рассеянный склероз и нейропатия. Наиболее распространённой причиной развития данного заболевания является сахарный диабет. У всех пациентов с диабетической артропатией Шарко имеется периферическая нейропатия. Периферическая нейропатия и отсутствие сенсорной чувствительности в конечностях зачастую предшествуют артропатии Шарко. Чаще поражаются суставы нижних конечностей (голеностопные и др.), но может возникать и в других суставах.
Артропатия Шарко поражает пациентов с диабетом 1 типа раньше, чем с диабетом 2 типа, при котором болезнь начинает проявляться в более позднем возрасте. Болезнь Шарко поражает около 0,1-0,4% пациентов с диабетом. Чаще процесс односторонний, хотя может быть и двусторонним. На рентгенограмме представлено наличие переломов у пациента с диабетом и нейропатической артропатией. Обратите внимание на отек мягких тканей, фрагментацию, склероз и периостит.
Знали ли вы, что всего 50% пациентов с болезнью Шарко испытывают болевые ощущения. По мере того, как болезнь прогрессирует, боль в большинстве случаев утихает. Кожа, вовлеченная в процесс, горячая, конечность отечная, имеется диффузная эритема, пульс в дистальных отделах сохранен. При легком прикосновение или уколе в дистальных областях конечности, отмечается снижение чувствительности. На ранней стадии болезни Шарко у пациентов нет изъязвлений, ссадин или открытых ран. Они появляются позже на фоне покрасневшей, отекшей, горячей на ощупь кожи над суставами.
Хотя причина развития артропатии Шарко неизвестна, было выдвинуто несколько теорий, такие как нейротравматическая и нейрососудистая. Согласно нейротравматической теории, так как у пациентов снижена чувствительность к болевым ощущениям, они могут часто подвергаться травматизации, что в свою очередь приведет к деформации костей и дисфункции суставов. Согласно нейрососудистой теории, изменения в вегетативной системе увеличат приток крови в области поражения, что в свою очередь приведет к повышенной активности остеокластов и резорбции костей. На рентгенограмме изображен остеолиз средних и дистальных фаланг с сужением карандашевидной формы, появляющиеся на поздних стадиях диабетической нейропатии.
На рентгенограмме (ниже) изображена левая нога пациента с плохо контролируемым диабетом и наличием периферической нейропатии. На фото отмечается покраснение, отек конечности, кожа на ощупь у таких пациентов горячая.
На данной рентгенограмме стопы отмечается фрагментация сустава.
Как вы думаете, на какой стадии болезни Шарко имеются такие изменения:
- на 0,
- 1,
- 2
- или 3?
| Стадия | Описание | Клиника | |
|---|---|---|---|
| 0 | Воспаления | Аномалий костной ткани на Рентгене нет, но определяется нестабильность суставов | Эритема, отек |
| I | Развития | Начало костной фрагментации и резорбции, суставные подвывихи | Нарастание отеков и красноты стоп, усиление слабости |
| II | Слияния | Резорбция небольших костных фрагментов и слияние крупных | Уменьшение проявлений воспаления в конечности |
| III | Перестройки | Выздоровление, формирование новой костной ткани | Купирование отеков, красноты, гипертермии стоп; образование деформаций |
В таблице показаны этапы нейроартропатии Шарко по классификации Эйхенхольца. Многие теории, выдвинутые по поводу патогенеза болезни Шарко, склонны предполагать, что в основе патогенеза лежит высвобождение воспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли и интерлейкин- 1 бета, которые способствуют продуцированию рецепторного активатора ядерного фактора, что приводит к стимулированию созревания остеокластов и резорбции костей. Так как у пациентов с нейропатией отсутствует болевая чувствительность, они часто травмируются, запуская экспрессию цитокинов и повреждение тканей.
Как вы думаете, с чего надо начинать лечение пациентов, имеющих горячую на ощупь, гиперемированную и отекшую нижнюю конечность? Все вышеперечисленное не сопровождалось наличием травмы, лихорадки с ознобом, тошноты или рвоты.
Попробуйте выбрать правильный ответ из предложенных:
- А. Колхицин
- В. Антикоагулянты
- С. Хирургическое лечение
- Д. Разгрузка
К сожалению, многие пациенты начинают лечение с антибиотиков, при этом продолжая нагружать больную конечность. Через 2 месяца у таких пациентов сохраняется небольшой отек и имеется деформация стопы.
На рентгенограмме отмечаются значительные переломы и деформация средней части стопы.
Лечение.
Основным принципов лечения артропатии Шарко является раннее выявление и быстрое вмешательство. Чем раньше установлен диагноз, тем больше снижается риск возникновения переломов и деформации. Соответственно, начальная мера в лечение должна включать разгрузку стопы, чтобы уменьшить нагрузку на пораженный сустав. Пациент помещается в ходунки с регулируемым движением на лодыжке ниже колена слева или справа на несколько месяцев. Необходимо следить за тем, чтобы не было натирания или изъязвления кожи. При установлении диагноза необходима так же консультация детского хирурга или хирурга ортопеда.
После периода разгрузки на втором этапе приступают к формированию ортопедического модульного или к двустворчатого ортеза лодыжки. Пациентам на третьей стадии выполняют базисную терапию с ортезом и обувью на заказ. Так же можно использовать ортопедические ходунки Шарко. На более поздних стадиях, когда имеется деформация, может потребоваться экзостеотомия, чтобы предупредить развитие изъязвлений на нижних конечностях. Может потребоваться реконструктивная операция с артродезом для стабилизации процесса. В крайнем случае при наличие рецидивирующих язв и инфекции может потребоваться ампутация.
Были попытки лечения артропатии Шарко такими препаратами как бисфосфонаты, кальцитонин, использование лучевой терапии, стимуляции кости, однако они не показали долгосрочной эффективности в лечение.
На рентгенограмме видны значительные переломы и деформация средней части стопы у пациента с артропатией Шарко.
