Хроническая подагра на фоне диабетической стопы.

Подагра - это форма артрита, вызывающая воспалительный процесс в суставе, сопровождающийся болезненными ощущениями. Приступы подагры связаны с высоким уровнем мочевой кислоты в крови, которая в дальнейшем превращается в небольшие кристаллы моноурата натрия и откладывается в синовиальной жидкости суставов или в других тканях, вызывая раздражение, воспаление и боль. Если подагра развивается у людей с диабетом, она может спровоцировать развитие диабетических осложнений, таких как изъязвление с возможной ампутацией.



Ситуационный анализ


Подагра является распространенным заболеванием как на уровне первичного звена (в поликлинике), так и больничной практике. Распространенность подагры растет во многих популяциях, главным образом это связано с изменением образа жизни, наличием сопутствующих заболеваний и увеличения продолжительности жизни. Подагра чаще встречается у мужчин от 30 до 60 лет и у пожилых. Лишь у 3-6% людей подагра появляется до 25 лет.

Подагра хоть и не простая болезнь, зато она достаточно понятна, контролируема и поддается лечению. Если данное заболевание не лечить, оно будет прогрессировать, станет для больного изнурительным, приведет к появлению тофусов, хронической артропатии и рецидивирующему образованию камней в почках.

Подагрический артрит с поражением 1 плюсне-фалангового сустава

Пациенты помимо подагры имеют множество сопутствующих заболеваний. На данный момент имеются доказательства, что гиперурикемия связана с гипертонией, диабетом, хроническими заболеваниями почек и сердечной недостаточностью.

Повышение уровня мочевой кислоты и образование кристаллов уратов связано с нарушением экскреции мочевой кислоты почками. При гиперурекемии и подагре повышается уровень мочевой кислоты из-за наличия генетической предрасположенности, а так же этому способствует употребление красного мяса, морепродуктов, спиртов, фруктозосодержащих безалкогольных продуктов, тиазидных и петлевых диуретиков, низкой дозы аспирина( менее 1 гр) и циклоспорина. Помимо вышеперечисленного, развитию подагры способствуют такие состояния как резистентность к инсулину, ожирение, застойная сердечная недостаточность, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, тяжелый псориаз, токсическое действие свинца, ранняя менопауза, трансплантация органов. У людей с подагрой зачастую имеется метаболический синдром и диабет 2 типа.

Проводимое исследование в Новой Зеландии показало, что из 292 амбулаторных пациентов у 22% имелся диабет 2 типа. Показатели варьировали от возраста и пола. Самые высокие- 41% были у мужчин старше 65 лет с диабетом 2 типа. Плохо контролируемая подагра со временем может перейти в хроническую форму с наличием полиартикулярных атак, болезненных симптомов между острыми вспышками и осаждением кристаллов моноурата натрия в мягкие ткани или суставы. Образовавшиеся тофусы вызывают боль или дисфункцию, а иногда и изъязвление. В медицинской литературе мало говорится о поражение диабетической стопы при подагре, но клиницисты специализирующиеся по данным заболеваниям, знают о возможном образовании тофусов в диабетической язве стопы, что в свою очередь усложняет течение заболевания таких пациентов.


Обсуждение.

В 2007г британское общество ревматологии и британские специалисты в области ревматологии опубликовали руководство для лечения подагры, в котором разработаны краткие рекомендации для управления подагрой. В руководстве собраны рекомендации необходимые в период острого приступа, сформулирована диета, изменение образа жизни, нефармакологические методы терапии, лечение рецидивирующей и хронической подагры. Так же включены современные данные о подагре, цели и результаты, имеется справочная информация, диагностика. Имеются рекомендации, касающиеся лечения хронической подагры на диабетической стопе.

Ниже представлена ссылка на отечественные клинические рекомендации по лечению подагры .

Скачать файл



Диагноз.

Диагноз хронической подагры должен выставляться с учетом истории болезни и результатов обследования. Необходимо провести дифференциальную диагностику с септическим артритом и другими заболеваниями. Наличие тофусов говорит о том, что подагра является хронической, так как для их образования требуется около 10 лет. Тофусы обычно поражают пальцы на руках и ногах. Наличие мочевой кислоты в сыворотке крови или уратов в плазме крови может подтвердить гиперурикемию, но выставить диагноз подагры только по наличию гиперурикемии нельзя. Следует отметить, что уровень уратов в плазме снижается во время остой атаки. По возможности необходимо удалить тофусы из раны и отправить материал в лабораторию для микроскопического исследования. Материал отправляется без добавления формалина, чтобы можно было различить и другие кальцификаты, образовавшиеся не из мочевой кислоты. С помощью рентгенологического исследования можно увидеть хондрокальциноз ( кальцификацию хряща в суставах) и подкорковые кисты, которые могут быть связаны с подагрой.

Рентгенограмма изменений 1 плюсне-фалангового сустава при подагре


Лечение.

Подход к лечению должен быть комплексным. Для лечения хронической подагры используют ингибиторы ксантиноксидазы для того, чтобы нормализовать уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, предотвратить развитие острого приступа подагры, защитить почки и снизить образование тофусов в тканях и суставах.

Препаратом выбора для лечения подагры является Аллопуринол. В тех случаях, когда у пациента имеется непереносимость или противопоказания к Аллопуринолу, применяется Фебуксостат. Аллопуринол является эффективным препаратом, но медленным, могут потребоваться месяцы, а иногда и годы, чтобы излечиться от тофусов. Тофусы являются очагом для возникения инфекции, поэтому очень важно искоренить их из язв на диабетической стопе.

Как правило лечение Аллопуринолом начинают с низкой дозы 100 мг 1 раз в день и повышают еженедельно на 100мг, пока уровень урата в крови не снизится ниже 300 мкмоль/л. Дозу можно титровать и довести до максимальной 900 мг в день(по 300 мг несколько раз в день).

Фебуксостат 80 мг следует принимать 1 раз в день, в тяжелых случаях дозу увеличивают до 120 мг 1 раз в день. Необходимо при приеме Фебуксостата следить за скоростью клубочковой фильтрации, чтобы она была не менее 30 мл/мин. Вначале лечения может наблюдаться парадоксальная острая вспышка самого заболевания, поэтому этот препарат необходимо принимать параллельно с НПВС или колхицином. При низкой клубочковой фильтрации НПВС относительно противопоказаны.


Рекомендации для врачей клиницистов при лечение пациентов, имеющих язвы диабетической стопы и подагру:

  1. Важно добиться снижения урата, для этого начинаем Аллопуринол с дозы 100мг/сут медленно увеличивая дозу до достижения целевого уровня уратов ( 300мкмоль/л) и в последствии регулярно контролируя его.
  2. Обучить пациентов по оптимизации питания и образа жизни, а так же рассказать цель лечения подагры.
  3. Острые приступа подагры лечить быстро и эффективно.
  4. Бороться с сопутствующей патологией и уменьшить риск сердечно-сосудистых заболеваний.
  5. По возможности уменьшить препараты, повышающие уровень уратов, такие как тиазидные и петлевые диуретики.


Хирургическое лечение.

По возможности необходимо избегать хирургического вмешательства на тофусах, за исключением:

  • Хронического течения свищевой формы, расположенных в зонах риска.
  • При осложненных формах (инфицирование, деформации и разрушения сустава, образование язв в области тофуса, хронический болевой синдром)

Длительное заживление при этом отмечается у 50% больных.


Заключение.

Подагра является распространенным заболеванием и в сочетание с диабетом создает высокий риск для изъязвления и последующей ампутации. Управление подагрой необходимо считать первостепенной задачей у пациентов с диабетом, особенно при наличие тофусов. Если больные не реагируют на лечение Аллопуринолом, их необходимо направлять в специализированную ревматологическую клинику. При непереносимости Аллопуринола или наличия противопоказаний для его лечения можно применять Фебуксостат. Лечение проводится на протяжение всей жизни, особенно людям с повышенным риском (например с почечной недостаточностью, подагрическими тофусами, камнями из мочевой кислоты, больным, принимающим длительное время диуретики, пациентам с повторяющимися приступами подагры при попытке прекращения лечения, уменьшением диуреза).