ДИАБЕТЕ
Разгрузка диабетической стопы очень важна для профилактики и лечения язв.
Исследования показали, что повышенное давление является причиной развития многих язв стопы у пациентов с диабетом, а так же изъязвление является предшественником ампутации нижних конечностей. В этой статье мы рассмотрим доказательства того, что если разгрузить область повышенного давления, можно предотвратить и излечить язвы стопы.
В литературе не описывается, что нужно разгружать стопы с помощью обуви при первичной или вторичной профилактике язв. Неосложненные язвы стопы должны заживать через 6-8 недель при достаточной разгрузке. Обычная или стандартная терапевтическая обувь не эффективна при заживление язв. Недавние исследования показывают большое расхождение между рекомендациями и клинической практикой при разгрузке диабетических язв стопы.
Для решения этой проблемы предлагается ряд стратегий, созданных на фактических и конкретных данных.
В чувствительной ноге, например у пациента с ревматоидным артритом, облегчение местного давления( разгрузка) в болезненных областях стопы, стимулируется и оценивается восприимчивостью боли самого пациента.
Однако, до 50% людей с сахарным диабетом в конечном итоге теряют ощущение в нижних конечностях из-за развития периферической нейропатии, при этом они могут повредить мягкие ткани подошвенной поверхности даже не заметив этого. То есть, происходит потеря защитных ощущений. Эти области необходимо разгружать, но так как у пациентов нет необходимых ощущений, то обратная связь для оценки того, на сколько хорошо сброшено давление будет не информативна.
Дизайн обуви и обувных устройств для разгрузки диабетической стопы это большое искусство, а не наука. Это несмотря на то, что доклад одного из первых исследований, посвященных фактическому измерению снятия давление в
терапевтической обуви, был опубликован почти 50 лет назад.
Измерение давления внутри обуви в настоящее время очень распространено в основном в исследаваниях, чем на практике, и связано это с экономическими проблемами
и вопросами возмещения расходов.
На схеме показана очевидная разница между обычной обувью и специальной обувью, выполняющей разгрузочную функцию. Но больной с сахарным диабетом эту разницу сам ощутить не сможет без специальных измерительных устройств. Это одна из причин, по которой разгрузка диабетической стопы очень сложна и часто подвержена неудаче.
Пиковое распределение давления в правой ноге при ходьбе босиком. Наибольшее давление, испытываемое каждой областью стопы, показано на диаграмме. Распределение давления внутри обуви с обычной плоской стелькой показано на рисунке В и с использованием специальной стельки на рисунке С. Красные и фиолетовые цвета- это области с наивысшим давлением. Обратите внимание как разгружается стопа на рисунке С, по сравнению с рисунком В.
Исследования показали, что повышенное подошвенное давление является причиной развития язв стопы у людей с сахарным диабетом. Изъязвление часто является предшественником ампутации нижней конечности. Многие структурные аномалии
в ноге тоже связаны с повышенным уровнем подошвенного давления. У людей с диабетом наиболее распространенными деформациями являются формирование когтеобразных пальцев и нейроартропатии Шарко, которые приводят к значительному
нарушению архитектуры стопы и повышению подошвенного давления.
Сочетание деформации стопы, потери чувствительности и неадекватной разгрузке при ходьбе приводит к изъязвлению кожи. Исследования показывают, что если язвенная
поверхность не разгружена, она будет очень длительно заживать, даже при наличие адекватного кровообращения в конечности.
После излечения язвы риск рецидива очень высок- в среднем составляет 40%. Это говорит о том, что даже
если язва излечилась, необходимо и дальше использовать специальные стельки для разгрузки конечности.
В этой статье мы продемонстрируем, что эффективная разгрузка диабетической стопы очень важна для лечения и профилактики рецидивов язв. До сих пор не было достаточных доказательств в разгрузке стопы при первичной профилактике язвы, хотя клиническое мнение сильно способствует такому подходу. Было предложено много подходов в лечение диабетических язв стопы, таких как местное применение фактора роста, использование биоинженерной кожи и стволовых клеток. Общее у всех этих подходов то, что они требуют механическую среду, которая будет способствовать хорошему заживлению язвы. Механическая среда- это какое-либо устройство, которое будет эффективно справляться с механическими нагрузками, приходящими на зону раны и окружающие ткани.
Было доказано, что ортопедическая орбувь (ортезы) и разгрузочные повязки чрезвычайно эффективны в качестве разгрузки диабетической стопы, при этом снижается пиковое давление в передней части стопы на 87%.
Этот эффект достигается с помощью ограничения движения лодыжки и перераспределения нагрузки на само устройство. Поэтому устройства, которые оказывают свое действие только на голеностопный сустав, такие как некоторые
виды ортопедических ботинок, менее эффективны при разгрузки стопы, чем устройства, которые фиксируют лодыжку, такие как ортезы и разрузочные повязки.
Доказано, что при воздействии только на голеностопный сустав можно добиться разгрузки стопы только на 44-64%. Различные конструкции, встроенные в терапевтическую обувь эффективно разгружают уязвимые участки стоп. К таким устройствам можно отнести каучуковые нижние подошвы, индивидуально подобранные стельки и некоторые вставки в обувь (например плюсневые подушечки и медиальные подставки для свода стопы), которые снижают пиковое давление на переднюю часть стопы на 16-52%.
Хирургические подходы по удлинению ахиллова сухожилия и инъекции жидкого кремния под плюсневые головки могут лишь временно снизить давление на переднюю часть стопы. Различные вмешательства демонстрируют большие различия в разгрузке стоп, и это соответственно влияет на предотвращение или заживление уже имеющейся язвы стопы у людей с диабетом.
Самая большая доказательная база по разгрузке имеется при лечение неосложненных нейропатических подошвенных язв стопы. В исследованиях по заживлению ран задействованы различные показатели, для того чтобы охарактеризовать прогресс в лечение. К ним можно отнести процент закрытия ран в заданные сроки и время необходимое для полного излечения. Последний показатель очень важен, так как от него зависят затраты необходимые на лечение и снижение риска заражения.
Было проведено несколько рандомизированных контролируемых исследований, которые показали, что использование индивидуальных разгрузочных повязок более эффективно, по сравнению со съемными устройствами при заживление ран. Метаанализ с 11 исследованиями, в которых использовались разгрузочные повязки, показал что 92% из 277 обработанных язв заживают в среднем за 42 дня (31-79 дней). Эти язвы существовали до начала лечения в среднем 282 дня. Однако есть и побочные эффекты при использование разгрузочных повязок, к которым относятся снижение уровня активности, неудобства во время сна или вождения автомобиля, а также образование ятрогенных язв, связанных с плохим изготовлением.
В качестве альтернативы возможно использование не менее эффективных съемных ортезов.
Исцеление язв с помощью съемных устройств могут осложняться тогда, когда пациенты не придерживаются рекомендаций по использованию данных устройств. Некоторые используют съёмные устройства всего в 29% случаев при ходьбе, а это недопустимо. Такое отношение к лечению может давать низкую эффективность при использование съемных устройств, так как должно быть непрерывное снятие давления для полноценного заживления. Специальные ботинки разгружающие стопы могут быть эффективны на 58-91% при исцелении нейропатических язв стопы, хотя их эффективность нужно еще подтвердить в дальнейших исследованиях. Обычная или стандартная лечебная обувь не эффективна при заживлении язв, а роль специальной обуви еще требует доказательств.
Проведение нескольких контролируемых исследований показали, что хирургические вмешательства, такие как удлинение ахиллова сухожилия, метатарзало-фалангиальная суставная артропластика и резекция метатарзальной головки имеют лишь ограниченную дополнительную ценность при исцелении язвы по сравнению с консервативным лечением. Нейроишемические или инфицированные раны также можно лечить с помощью разгрузки стоп, но показатели успеха будут намного ниже, чем при лечение просто нейропатических ран.
Таким образом, можно сделать выводы, что при использовании несъемных устройств, уменьшающих нагрузку на стопы, успех в заживление ран выше, чем при использовании съемных устройств или хирургических вмешательств, которые требуют дальнейшего определения перспектив в контролируемых исследованиях.
Несколько проведенных проспективных исследований показали положительный эффект от использования терапевтической обуви, по сравнению со стандартной обувью для предотвращения рецидивов язв. Однако есть и исследования, которые не показали никакого эффекта. Такие контрастные результаты связаны с большим количеством разнообразных вмешательств, условий, в которых проводились исследования, и отсутствием каких-либо стандартов. Все это усложняет процесс сравнения исследований, и ограничивает показания роли специальной обуви в профилактике язв.
Недавний пятилетний анализ по использованию специальной обуви показал снижение частоты первичного и вторичного (рецидивов) изъязвления по сравнению с показателями предыдущих 5 лет проводимых в одном и том же учебном центре. Это демонстрирует полезность такого подхода в профилактике язв. Хирургические вмешательства, в свою очередь, могут снизить частоту рецидивов у отдельных пациентов по сравнению с консервативным лечением. Однако у хирургических вмешательств есть и свои осложнения, такие как перенос язв или нарушение баланса во время ходьбы. В целом, доказательная база применения терапевтической обуви и хирургических процедур с целью разгрузки стоп и предотвращения развития язв все еще слаба, но уже проведенные исследования дают нам многообещающие результаты в будущем.
До сих пор не известен, тот порог разгрузки, который необходим, чтобы можно было с уверенностью сказать, что именно он сможет предотвратить изъязвление. Недавние исследования, при которых использовалась разгрузка подошвенной поверхности стоп примерно на 200 кПа, показали положительные результаты, у исследуемой группы пациентов произошло излечение язв при такой разгрузке. Можно предположить, что такой порог является отличным для всех пациентов, но это еще нужно доказывать не в одном исследование.
Недавно международной группой сотрудников были сформулированы основные принципы разгрузки, которые необходимо учитывать при подборе обуви с целью профилактики и лечения неосложненных нейропатических диабетических язв стопы:
Несмотря на то, что хирургические процедуры эффективны при исцеление язв или при вторичной профилактике у некоторых пациентов, тем немение необходимы дополнительные исследования, для сравнения результатов от операции и консервативного лечения, прежде чем ее можно рекомендовать всем пациентам.
Выше мы писали, что неосложненные язвы можно вылечить за 6-8 недель, что не совпадает на 100% с клиническим опытом. Мы считаем, что такие результаты связаны с неадекватной разгрузкой. Адекватная постоянная разгрузка должна быть золотым стандартом в лечение таких пациентов.
Сейчас клиническая практика включает в себя несколько способов лечения диабетических язв стопы с разной степенью эффективности. Это статья больше обращена к исследователям и врачам, чтобы они знали про выше описанные устройства по разгрузке стопы, и дальше доказывали их эффективность в клинической практике.
Что ещё прочитать:
Управление весом при диабете.
Диабет дистресс
Введение в упражнения сопротивлений.
Новые публикации: